オンラインでのお申し込みが出来ない方は、以下をプリントアウトして、ご記入の上、
FAXまたは郵送にてお申し込みください。
【ご注意】
※ 記入漏れがありますと、登録できませんので、完全記入でお願い致します。
※ □のついた項目はレ点でチェックを入れて、お一つお選びください。
| ● | FAX： | 03-5412-0016 |
| ● | 住所： | 〒107-0052 東京都港区赤坂9-6-19エクセルヒューマン六本木オフィス KIWI internet「dixy.net」係 |
| 契約者情報 | ||
|---|---|---|
| お申込接続 | □ 12Mbps □ 39Mbps □ 50Mbps | |
| 氏名 | (姓) | (名) |
| 氏名ふりがな | (姓) | (名) |
| 郵便番号 | ||
| 都道府県 | ||
| 郡市町村 | ||
| 区 | ||
| 町名 | ||
| 丁目・番地 | ||
| 建物名 | ||
| 電話番号 | ||
| FAX番号 | ||
| 連絡先メールアドレス | ||
| 会社名 | ||
| 会社名ふりがな | ||
| 部署 | ||
| 役職 | ||
| 回線名義情報 | |
|---|---|
| 契約電話番号 | |
| 回線契約名義 | |
| 回線契約名義ふりがな | |
| 郵便番号 | |
| 都道府県 | |
| 郡市町村 | |
| 区 | |
| 町名 | |
| 丁目・番地 | |
| 建物名 | |
| 設置場所情報 | |
|---|---|
| 郵便番号 | |
| 都道府県 | |
| 郡市町村 | |
| 区 | |
| 町名 | |
| 丁目・番地 | |
| 建物名 | |
| サービス情報 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 申込サービス | □ タイプ1 □ タイプ2 | |||
| 現在の回線タイプ | □ アナログ □ ISDN回線 INSNet 64 □ ISDN回線 INSNet 64 Lite | |||
| NTT工事希望日 (ご希望がございましたらご記入ください） |
年 | 月 | 日 | |
| 工事区分 | □ ADSLモデム直前まで □ MDF荷札まで □ MDFジャンパまで □ IDF荷札まで |
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| 建物の種類 | □ 一般住宅 □ アパート □ マンション □ ビル □ その他 |
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| お支払い方法 | ||||
|---|---|---|---|---|
| クレジットカード情報をお願いします | カード番号： | |||
| 有効期限： | 年 | 月 | 例：2005年06月 | |
| 名義人： | 例：HANAKO KIWI | |||
| ご希望のID | |||
|---|---|---|---|
| 第一希望 | @kiwi.ne.jp | ||
| 第二希望 | @kiwi.ne.jp | ||
| 第三希望 | @kiwi.ne.jp | ||
| ＊ご希望のIDを4文字〜8文字でご記入ください。英字・数字がお使い頂けます。 記号はアンダーバー（_）のみお使い頂けます。 全て数字はお使い頂けません。 |
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| ご希望のパスワード | ＊8文字程度でお願い致します。（多少の前後は構いません。）英字・数字がお使い頂けます。 | ||
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